Formulario Prematricula

Nota: Recuerde que los campos con asterisco son obligatorios (*)

1.Opcion de Estudio*

2.¿Tienes codigo Id?*

3. Nombres Apellidos (Los datos suministrados en este campo serán utilizados para generar su certificado, escriba su nombre completo tal y como aparece en su documento de identificación)*
4. Tipo de documento identidad*

5. Numero de documento sin puntos ni comas*
6. Fecha de nacimiento*
7.Edad (números) *
8. Correo personal*
9. Número de celular*
10. Número de whatsapp *
11. Dirección*
12.Barrio*
13.Seleccione su Estrato*
14.Ciudadanía*
15.Estado Civil*
16.Religión*
17.Etnia*

18. Programa*
19. Nombre de la EPS en la cual se encuentra afiliado*

20. ¿Tiene usted alguna condición de discapacidad?*

21. CONTACTO DE EMERGENCIA

En caso de presentarse alguna emergencia ¿con quién podemos comunicarnos? Se solicitan dos contactos para mayor seguridad.

Nombre del contacto 1*
Número de teléfono 1*
Parentezco 1*

Nombre de contacto 2*
Número de teléfono de contacto 2*
Parentezco de contacto 2*

22. Nombre del asesor*
23.Califica de 1 a 5 su atención, siendo mala atención y 5 una excelente atención*