

<!DOCTYPE html>
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<!-- by andres alexander lopez guerra -->

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    <title>Formulario Prematricula</title>
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    <!-- Cuadro de diálogo -->
    <div class="overlay"></div>
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        <div id="pdf-container">
            <embed src="<?php echo e(asset('media/archives/Terminos_y_condiciones.pdf')); ?>" type="application/pdf" width="100%"
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        </div>
        <br>

        <br>
        <button id="acceptBtn" class="btn btn-danger">Cerrar</button>
    </dialog>
    <!-- navbar inicio -->
    <nav>
        <div id="logo">
            <img src="<?php echo e(asset('media/imgs/inscripcion/logo.png')); ?>" alt="...">
        </div>
        <div id="title" class="letra">
            <b>FORMULARIO PREINSCRIPCIÓN</b>

        </div>
        <div id="social-work" class="letra2">
            <b class="colort">TRABAJO SOCIAL</b>
        </div>
    </nav>
    <!-- navbar fin -->
    <div class="espacio_terminos"></div>
    <!-- formulario -->
    <div class="container">
        <p id="letra">Lea nuestras <a href="" id="terminos">Políticas de privacidad</a> antes de continuar…</p>
        
        
        
        <div class="espacio_terminos2"></div>
        

        <form action="<?php echo e(route('guardarInscripcion')); ?>" method="post" class="form-group" id="myForm">
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            <div class="">
                <div style="display: block;">
                    <h2 class="text-center"><b style="color: #0e1f69;">BIENVENIDO A TU FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN</b>
                    </h2>
                </div>
                <br>
                <div style="display: block;">

                    <label for="" id="letra">Seleccione el nivel de formación académica<span
                            class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                    <div class="esp"></div>
                    <select name="op_estudio" id="form-select-nivel" class="form-control text-left w-25">
                        <option value="" selected>Elija una opción</option>
                        <option value="Pregrado">Pregrado</option>
                        <option value="Posgrado">Posgrado</option>
                        <option value="Educacion Continua">Educación Continua</option>
                    </select>
                </div>
            </div>
            <div id="contPrgts" style="display: none;">
                <br>
                <h3 class="text-center"><b>INFORMACIÓN PERSONAL</b></h3>
                <hr>
                <div id="ed_continua" style="display: none;">
                    <br>
                    <label for="" id="letra"><b class="orgdn"></b>Fecha de Expedición del Documento<span
                            class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                    <div class="esp"></div>
                    <input type="date" name="fecha_expedicion" id="fecha_expedicion"
                        class="form-control text-left w-25">
                    <br>
                    <label for="" id="letra"><b class="orgdn"></b>Pais de nacimiento<span
                            class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                    <div class="esp"></div>
                    <input type="text" name="pais" id="pais" class="form-control text-left w-25">
                    <br>
                    <label for="" id="letra"><b class="orgdn"></b>Género Biológico<span
                            class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                    <div class="esp"></div>
                    <select name="genero" id="genero" class="form-control text-left w-25">
                    <option value="">Elija una opción</option>
                        <option value="masculino">Masculino</option>
                        <option value="femenino">Femenino</option>
                    </select>
                    <br>
                    <label for="" id="letra"><b class="orgdn"></b>Direccion de residencia<span
                            class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                    <div class="esp"></div>
                    <input type="text" name="direccion_residencia" id="direccion_residencia"
                        class="form-control text-left w-50">
                    <br>
                    <label for="" id="letra"><b class="orgdn"></b>Ciudad de residencia<span
                            class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                    <input type="text" name="ciudad" id="ciudad" class="form-control text-left w-25">
                </div>
                <br>
                <!-- <div style="width: 20%;">
                <div style="display: inline-block;">
                    <label for=""><b class="orgdn">2.</b>¿Tienes codigo Id?<span
                            class="resaltar"><b>*</b></span>
                    </label>
                    <select name="cod_id" id="cod_id" class="form-control ">
                        <option value="">Elije una opción</option>
                        <option value="si">SI</option>
                        <option value="no">NO</option>
                    </select>
                </div>
                <br>
                <div id="campoCodigoID" style="display: none;">
                    <label for="codigoID"><b class="orgdn"></b>Código ID:</label>
                    <input type="text" id="codigoID" name="id_estud" class="form-control">
                </div>
            </div> -->
                <div style="width: 50%; background-color:">
                    <div style="display: inline-block;  width:50%; ">
                        <label for="" id="letra"><b class="orgdn">2.</b>¿Tienes código Id?<span
                                class="resaltar"><b>*</b></span>
                            <div class="esp"></div>
                        </label>
                        <select name="cod_id" id="cod_id" class="form-control letra "
                            style="margin-left: 15px;">
                            <option value="">Elije una opción</option>
                            <option value="si">SI</option>
                            <option value="no">NO</option>
                        </select>
                    </div>
                    <div style=" display: inline-block; width: 3%"></div>
                    <div style=" display: none;  width:40%;" id="campoCodigoID">
                        <label for="codigoID" id="letra"><b class="orgdn"></b>Código ID:</label>
                        <div class="esp"></div>
                        <input type="text" id="codigoID" name="id_estud" class="form-control">
                    </div>
                </div>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">3.</b> Nombres y Apellidos<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span>
                </label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="text" name="nombre_completo" required
                    placeholder="Escribe tu nombre completo, tal cual como aparece en tu identificación"
                    class="form-control text-left" required style="margin-left: 15px;">
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">4.</b> Tipo de documento identidad<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <div id="caja_tipo_documento" class="tipo_documento">
                    <select name="tipo_documento" id="tipo_documento" class="form-control form-otro text-left w-25"
                        style="margin-left: 15px;">
                        <option value="" selected>Elija una opción</option>
                        <option value="CC">CC</option>
                        <option value="TI">TI</option>
                        <option value="Pasaporte">Pasaporte</option>
                        <option value="CE">CE</option>
                        <option value="OTRO">OTRO</option>
                    </select>
                </div>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">5.</b> Número de documento sin puntos ni
                    comas<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="number" name="documento" id="form-docmt" placeholder="Escribe tu numero de documento"
                    class="form-control text-right w-25" min="1" style="margin-left: 15px;" required>
                <br>
                <label for=""id="letra"><b class="orgdn">6.</b> Fecha de nacimiento<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="date" name="fecha_nacimiento" id="fecha_nacimiento"
                    class="form-control text-rigtht w-25" placeholder="Escribe tu fecha de nacimiento"
                    style="margin-left: 15px;" required>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">7.</b>Edad (Cálculo automático) <span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="number" name="edad" id="edad" placeholder="Escribe tu edad en números"
                    class="form-control text-left w-25" style="margin-left: 15px;" readonly>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">8.</b> Correo personal<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="email" name="correo_pers" class="form-control text-left w-50"
                    placeholder="Correo personal" style="margin-left: 15px;" required>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">9.</b> Número de celular<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="number" name="num_cel" class="form-control text-left w-25"
                    placeholder="Nùmero de celular" style="margin-left: 15px;" min="0" max="999999999999999" required>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">10.</b> Número de whatsapp <span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="number" name="num_whatsapp" class="form-control text-left w-25" min="0" max="999999999999999 placeholder="Whatsapp"
                    style="margin-left: 15px;" required>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">11.</b> Dirección<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="text" name="direccion" placeholder="Escribe tu direccion"
                    class="form-control text-left w-50" style="margin-left: 15px;" required>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">12.</b> Barrio<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="text" name="barrio" placeholder="Escribe tu barrio"
                    class="form-control text-left w-50" style="margin-left: 15px;" required>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">13.</b> Seleccione su Estrato<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <select name="estrato" id="" class="form-control text-rigtht w-25"
                    style="margin-left: 15px;" required>
                    <option value="" selected>Elija una opción</option>
                    <option value="1">1</option>
                    <option value="2">2</option>
                    <option value="3">3</option>
                    <option value="4">4</option>
                    <option value="5">5</option>
                    <option value="6">6</option>
                </select>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">14.</b> Nacionalidad<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="text" name="ciudadania" class="form-control text-rigtht w-50"
                    style="margin-left: 15px;" placeholder="Escribe tu ciudadania" required>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">15.</b> Estado Civil<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <select name="estado_civil" id="estado_civil" class="form-control text-left w-50"
                    style="margin-left: 15px;">
                    <option value="elija">Elija una opción</option>
                    <option value="soltero">SOLTERO/A</option>
                    <option value="casado">CASADO/A</option>
                    <option value="viudo">VIUDO/A</option>
                    <option value="divorciado">DIVORCIADO/A</option>
                    <option value="union_libre">UNION LIBRE</option>

                </select>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">16.</b> Religión<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="text" name="religion" class="form-control text-right w-50"
                    placeholder="Escribe tu religion" style="margin-left: 15px;" required>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">17.</b> Etnia<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <select name="etnia" id="letra2" style="margin-left: 15px;" class="form-control text-right w-50" required>
                    <option value="">Elija una opción</option>
                    <option value="pueblo_indigena">Pueblo indígena</option>
                    <option value="comunidad_negra">Comunidad negra</option>
                    <option value="pueblo_rrom">Pueblo RROM</option>
                    <option value="no_pertenece">No Pertenece</option>
                </select>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">18.</b> Programa académico que desea iniciar<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <select name="programa" id="form-select-programa" class="form-control" style="margin-left: 15px;"
                    required>
                    <option value="" selected>Elija una opción</option>

                </select>
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">19. </b> Nombre de la EPS en la cual se
                    encuentra afiliado<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <input type="text" name="eps" class="form-control text-right w-50"
                    placeholder="Escribe la eps a la cual te encuentras afiliado" style="margin-left: 15px;" required>
                <br>
                <div class="discapacidad" id="caja-discapacidad">
                    <label for="" id="letra"><b class="orgdn">20.</b> ¿Tiene usted alguna condición de
                        discapacidad?<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                    <div class="esp"></div>
                    <select name="discapacidad" id="discapacidad" class="form-control form-cual text-left w-25"
                        style="margin-left: 15px;">
                        <option value="" selected>Elija una opción</option>
                        <option value="Si">Si</option>
                        <option value="No">No</option>
                    </select>
                </div>
                <br><br>
                <h3 class="text-center"><b style="color: #0e1f69;"> CONTACTO DE EMERGENCIA</b></h3>
                <p class="text-center" id="letra">En caso de presentarse alguna emergencia ¿con quién podemos
                    comunicarnos? Se
                    solicitan dos
                    contactos para mayor seguridad.</p>
                <br>
                <div class="text-left">
                    <div style="display: inline-block; width: 46%;">
                        <label for="" id="letra">Nombre del contacto 1<span
                                class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                        <div class="esp"></div>
                        <input type="text" name="nombre_emergencia_1" class="form-control text-left w-100"
                            required>
                        <br>
                        <label for="" id="letra">Número de teléfono 1<span
                                class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                        <div class="esp"></div>
                        <input type="number" name="num_emergencia_1" class="form-control text-left w-100" required>
                        <br>
                        <label for="" id="letra">Parentesco 1<span
                                class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                        <div class="esp"></div>
                        <input type="text" name="parentesco_1" class="form-control text-left w-100" required>
                    </div>
                    <div style="display: inline-block; width:3%"></div>
                    <div style="display: inline-block; width: 46%;">
                        <label for="" id="letra">Nombre de contacto 2<span
                                class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                        <div class="esp"></div>
                        <input type="text" name="nombre_emergencia_2" class="form-control text-left w-100"
                            required>
                        <br>
                        <label for="" id="letra">Número de teléfono de contacto 2<span
                                class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                        <div class="esp"></div>
                        <input type="number" name="num_emergencia_2" class="form-control text-left w-100" required>
                        <br>
                        <label for="" id="letra">Parentesco de contacto 2<span
                                class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                        <div class="esp"></div>
                        <input type="text" name="parentesco_2" class="form-control text-left w-100" required>
                    </div>
                </div>

                <br><br>
                <hr>
                <br>
                <!-- <label for="">¿Fue usted atendido por un asesor?</label>
            <select name="atencion_asesor" id="atencion_asesor" class="form-control text-left w-25">
                <option value="si">Si</option>
                <option value="no">No</option>
            </select> -->
                <br>
                <label for="" id="letra"><b class="orgdn">22.</b> Seleccione su asesor o seleccione
                    ninguno en caso de
                    no requerirlo<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <div class="esp"></div>
                <select id="form-select-asesor" name="asesor" class="form-control text-right w-50"
                    style="margin-left: 15px;" required>
                    <option value="">Elija una opción</option>
                    <?php $__currentLoopData = $asesores; $__env->addLoop($__currentLoopData); foreach($__currentLoopData as $key => $asr): $__env->incrementLoopIndices(); $loop = $__env->getLastLoop(); ?>
                        <option value="<?php echo e($asr['id']); ?>"><?php echo e($asr['nombre']); ?></option>
                    <?php endforeach; $__env->popLoop(); $loop = $__env->getLastLoop(); ?>
                </select>
                <br>
                <div id="cntdrCalifcs">
                    <label for="" id="letra2" style="margin-left: 15px;"><b class="orgdn">23.</b>Nos gustaría saber cómo valoras la
                        atención que recibiste. Por favor, califica la atención en una escala del 1 al 5. <span
                            class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                    <div class="esp"></div>
                    <select name="calificacion" id="califc" class="form-control  text-right w-25"
                        style="margin-left: 15px;">
                        <option value="" selected>Elija una opción</option>
                        <option value="1">1</option>
                        <option value="2">2</option>
                        <option value="3">3</option>
                        <option value="4">4</option>
                        <option value="5">5</option>
                    </select>
                    <br>
                    <div id="letra2" style="margin-left: 50px;">
                        <p>1 – Mejorable: Hay áreas significativas para mejorar.</p>
                        <p>2 – Aceptable: La atención fue adecuada, pero con espacio para mejoras.</p>
                        <p>3 – Buena: La atención cumplió con las expectativas.</p>
                        <p>4 – Muy buena: La atención superó las expectativas.</p>
                        <p>5 – Excelente: La atención fue excepcional en todos los aspectos.</p>
                    </div>
                </div>


                <br><br>
                <p id="letra"><b>Nota:</b> Recuerde que los campos con asterisco son obligatorios (<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span>)</p>

                <!-- chekbox acepto haber leido los terminos y condiciones -->
                <input type="checkbox" name="terminos" id="terminos2" required>
                <label id="letra">
                    <b>
                      Confirmo y acepto haber leído la política de privacidad
                    </b>
                </label>
               
                <br><br>
                
                <div class="text-center">
                    <!-- <input type="submit" name="Enviar" class="btn btn-dark"> -->
                    <button type="submit" name="Enviar" class="btn btn-primary"><b
                            class="texto-enviar">ENVIAR</b></button>
                </div>
            </div>
        </form>
    </div>
    <div class="espacio"></div>


    <script>
        const progms = <?php echo $programas; ?>;
        const rul = <?php echo json_encode(route('ajaxForm')); ?>;
    </script>
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<!-- fin del formulario -->
<!-- Script para mostrar y manejar el cuadro de diálogo -->
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