

<!DOCTYPE html>
<html lang="en">

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    <meta charset="UTF-8">
    <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0">
    <title>Formulario Prematricula</title>
    <link rel="stylesheet" type="text/css" href="<?php echo e(asset('css/inscripcion/pdf.css')); ?>">
    <link rel="stylesheet" type="text/css" href="<?php echo e(asset('css/inscripcion/estilos.css')); ?>">
    <link rel="stylesheet" type="text/css" href="<?php echo e(asset('css/inscripcion/fondo.css')); ?>">
    <link href="https://cdn.jsdelivr.net/npm/bootstrap@5.3.3/dist/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet"
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</head>

<body>
    <!-- Cuadro de diálogo -->
    <div class="overlay"></div>
    <dialog id="dialog">
        <div id="pdf-container">
            <embed src="<?php echo e(asset('media/archives/Terminos_y_condiciones.pdf')); ?>" type="application/pdf" width="100%"
                height="700px">
        </div>
        <br>
        <label><input type="checkbox" id="termsCheckbox"> Acepto los términos y condiciones</label>
        <br><br>
        <button id="acceptBtn">Aceptar</button>
    </dialog>
    <!-- navbar inicio -->
    <nav>
        <div id="logo">
            <img src="<?php echo e(asset('media/imgs/inscripcion/logo.png')); ?>" alt="...">
        </div>
        <div id="title" class="letra">
            <b>FORMULARIO INSCRIPCION</b>
            <div id="subtitle">Prematricula</div>
        </div>
        <div id="social-work" class="letra2">
            <b class="colort">TRABAJO SOCIAL</b>
        </div>
    </nav>
    <!-- navbar fin -->
    <div class="espacio"></div>
    <!-- formulario -->
    <div class="container">
        <p><b>Nota:</b> Recuerde que los campos con asterisco son obligatorios (<span class="resaltar"><b>*</b></span>)
        </p>

        <form action="<?php echo e(route('guardarInscripcion')); ?>" method="post" class="form-group" id="myForm">
            <?php echo csrf_field(); ?>
            <label for=""><b></b>Opcion de Estudio<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <select name="op_estudio" id="form-select-nivel" class="form-control text-right w-25">
                <option value="" selected>Elija una opción</option>
                <option value="Pregrado">Pregrado</option>
                <option value="Posgrado">Posgrado</option>
                <option value="Educacion Continua">Educación Continua</option>
            </select>
            <br>
            <label for=""><b>1.</b>Código Id<span class="resaltar"><b>*</b></span>
            </label>
            <input type="text" name="id_estud" required placeholder="Escribe tu codigo de banner"
                class="form-control text-left w-50" required>
            <br>
            <label for=""><b>2.</b> Nombres Apellidos (Los datos suministrados en este campo serán utilizados
                para
                generar su certificado, escriba su nombre completo tal y como aparece en su documento de
                identificación)<span class="resaltar"><b>*</b></span>
            </label>
            <input type="text" name="nombre_completo" required placeholder="Escribe tu nombre completo"
                class="form-control text-left w-50" required>
                <br>
            <label for=""><b>3.</b> Tipo de documento identidad<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <div id="caja_tipo_documento" class="tipo_documento">
                <select name="tipo_documento" id="tipo_documento" class="form-control form-otro">
                    <option value="" selected>Elija una opción</option>
                    <option value="CC">CC</option>
                    <option value="TI">TI</option>
                    <option value="Pasaporte">Pasaporte</option>
                    <option value="CE">CE</option>
                    <option value="OTRO">OTRO</option>
                </select>
            </div>
            <br>
            <label for=""><b>4.</b> Numero de documento sin puntos ni comas<span
                    class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="number" name="documento" placeholder="Escribe tu numero de documento"
                class="form-control text-right w-25" min="1" required>
            <br>
            <label for=""><b>5.</b> Fecha de nacimiento<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="date" name="fecha_nacimiento" id="fecha_nacimiento" class="form-control text-rigtht w-25"
                placeholder="Escribe tu fecha de nacimiento" required>
            <br>
            <label for=""><b>6.</b>Edad (números) <span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="number" name="edad" id="edad" placeholder="Escribe tu edad en números"
                class="form-control text-left w-25">
            <br>
            <label for=""><b>7.</b> Correo personal<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="email" name="correo_pers" class="form-control text-left w-50" placeholder="Correo personal"
                required>
            <br>
            <label for=""><b>8.</b> Nùmero de celular<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="number" name="num_cel" class="form-control text-left w-25" placeholder="Nùmero de celular"
                required>
            <br>
            <label for=""><b>9.</b> Nùmero de whatsapp <span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="number" name="num_whatsapp" class="form-control text-left w-25" placeholder="Whatsapp"
                required>
            <br>
            <label for=""><b>10.</b> Dirección<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="direccion" placeholder="Escribe tu direccion" class="form-control" required>
            <br>
            <label for=""><b>11.</b>Barrio<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="barrio" placeholder="Escribe tu barrio" class="form-control" required>
            <br>
            <label for=""><b>12.</b>Seleccione su Estrato<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <select name="estrato" id="" class="form-control text-rigtht w-25" required>
                <option value="" selected>Elija una opción</option>
                <option value="1">1</option>
                <option value="2">2</option>
                <option value="3">3</option>
                <option value="4">4</option>
                <option value="5">5</option>
                <option value="6">6</option>
            </select>
            <br>
            <label for=""><b>13.</b>Ciudadanía<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="ciudadania" class="form-control text-rigtht w-50"
                placeholder="Escribe tu ciudadania" required>
            <br>
            <label for=""><b>14.</b>Estado Civil<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="estado_civil" class="form-control text-right w-50"
                placeholder="Escribe tu estado civil" required>
            <br>
            <label for=""><b>15.</b>Religion<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="religion" class="form-control text-right w-50"
                placeholder="Escribe tu religion" required>
            <br>
            <label for=""><b>16.</b>Etnia<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="etnia" class="form-control text-right w-25" placeholder="Escribe tu etnia"
                required>
            <br>
            <br>
            <label for=""><b>17.</b> Programa<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <select name="programa" id="form-select-programa" class="form-control" required>
                <option value="" selected>Elija una opción</option>

            </select>
            <br>
            <label for=""><b>18. </b>Nombre de la EPS en la cual se encuentra afiliado<span
                    class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="eps" class="form-control text-right w-50"
                placeholder="Escribe la eps a la cual te encuentras afiliado" required>
            <br>
            <div class="discapacidad" id="caja-discapacidad">
                <label for=""><b>19.</b> ¿Tiene usted alguna condición de discapacidad?<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <select name="discapacidad" id="discapacidad" class="form-control form-cual text-left w-25">
                    <option value="" selected>Elija una opción</option>
                    <option value="Si">Si</option>
                    <option value="No">No</option>
                </select>
            </div>
            <br>
            <h2 class="text-center"><b>20. CONTACTO DE EMERGENCIA</b></h2>
            <p class="text-center">En caso de presentarse alguna emergencia ¿con quién podemos comunicarnos? Se
                solicitan dos
                contactos para mayor seguridad.</p>
            <br><br>
            <div>
                <label for="">Nombre del contacto 1<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <input type="text" name="nombre_emergencia_1" class=" form-control text-left w-50" required>
                <br>
                <label for="">Número de teléfono 1<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <input type="number" name="num_emergencia_1" class=" form-control text-left w-50" required>
                <br>
                <label for="">Parentezco 1<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <input type="text" name="parentesco_1" class=" form-control text-left w-50" required>
                <br><br>
                <hr>
                <label for="">Nombre de contacto 2<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <input type="text" name="nombre_emergencia_2" class=" form-control text-left w-50" required>
                <br>
                <label for="">Número de teléfono de contacto 2<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <input type="number" name="num_emergencia_2" class=" form-control text-left w-50" required>
                <br>
                <label for="">Parentezco de contacto 2<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <input type="text" name="parentesco_2" class=" form-control text-left w-50" required>
            </div>
            <br><br>
            <hr>
            <label for=""><b>21.</b> Nombre del asesor<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <select id="form-select-asesor" name="asesor" class="form-control text-right w-50" required>
                
                <?php $__currentLoopData = $asesores; $__env->addLoop($__currentLoopData); foreach($__currentLoopData as $key => $asr): $__env->incrementLoopIndices(); $loop = $__env->getLastLoop(); ?>
                    <option value="<?php echo e($asr['id']); ?>"><?php echo e($asr["nombre"]); ?></option>
                <?php endforeach; $__env->popLoop(); $loop = $__env->getLastLoop(); ?>
            </select>
            <br>
            <label for=""><b>22.</b>Califica de 1 a 5 su atención, siendo mala atención y 5 una excelente
                atención<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <select name="calificacion" id="" class="form-control  text-right w-25">
                <option value="" selected>Elija una opción</option>
                <option value="1">1</option>
                <option value="2">2</option>
                <option value="3">3</option>
                <option value="4">4</option>
                <option value="5">5</option>
            </select>
            <br><br>
            <div class="text-center">
                <!-- <input type="submit" name="Enviar" class="btn btn-dark"> -->
                <button type="submit" name="Enviar" class="color2"><b class="texto-enviar">ENVIAR</b></button>
            </div>
        </form>
    </div>
    <div class="espacio"></div>

    <script>
        const progms = <?php echo $programas; ?>;
    </script>
</body>

</html>
<!-- fin del formulario -->
<!-- Script para mostrar y manejar el cuadro de diálogo -->
<script src="<?php echo e(asset('js/inscripcion/form.js')); ?>"></script>
</body>

</html>
<?php /**PATH C:\laragon\www\recibos_preinscripcion\resources\views/inscripcion.blade.php ENDPATH**/ ?>