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    <title>Formulario de Descuentos</title>
    <link rel="stylesheet" href="<?php echo e(asset('resources/css/inscripcion/estilos.css')); ?>">
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    <!-- <script src="https://code.jquery.com/jquery-3.5.1.min.js"></script> -->
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    <style>
        /* Agrega estilos básicos aquí */
        body {
            font-family: Arial, sans-serif;
        }

        .inputGroup {
            margin-bottom: 10px;
        }

        .espacio {
            height: 40px;
        }
    </style>
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<body>
    <nav>
        <div id="logo">
            <img src="<?php echo e(asset('resources/imgs/inscripcion/logo.png')); ?>" alt="...">
        </div>
        <div id="title" class="letra">
            <b>FORMULARIO ENETS</b>
            <div id="subtitle">Encuentro nacional de Estudiantes</div>
        </div>
        <div id="social-work" class="letra2">
            <b>TRABAJO SOCIAL</b>
        </div>
    </nav>

    <div class="espacio"></div>
    <div class="container">
        <p><b>Nota:</b> Recuerde que los campos con asterisco son obligatorios (<span class="resaltar"><b>*</b></span>)
        </p>

        <form action="<?php echo e(Route('guardarSolicitud')); ?>" method="post" class="form-group" id="myForm">
            <?php echo csrf_field(); ?>

            <label for=""><b>1.</b> Nombres Apellidos (Los datos suministrados en este campo serán utilizados
                para
                generar su certificado, escriba su nombre completo tal y como aparece en su documento de
                identificación)<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="nombre_completo" required placeholder="Escribe tu nombre completo"
                class="form-control text-left w-50" required>
            <br>
            <label for=""><b>2.</b> Tipo de documento identidad<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <div id="caja_tipo_documento" class="tipo_documento">
                <select name="tipo_documento" id="tipo_documento" class="form-control"
                    onchange="generarOpcionOtro(this.parentElement.id, this.id)">
                    <option value="">--Seleccione--</option>
                    <option value="CC">CC</option>
                    <option value="TI">TI</option>
                    <option value="Pasaporte">Pasaporte</option>
                    <option value="CE">CE</option>
                    <option value="OTRO">OTRO</option>
                </select>
            </div>

            <br>

            <label for=""><b>3.</b> Numero de documento sin puntos ni comas<span
                    class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="number" name="documento" placeholder="Escribe tu numero de documento"
                class="form-control text-right w-25" required>

            <br>
            <label for=""><b>4.</b> Codigo de identificacion como estudiante de su universidad
                (opcional)</label>
            <input type="number" name="codigo_id" placeholder="Escribe tu id " class="form-control text-left w-25">
            <br>
            <label for=""><b>5.</b> Correo asignado por su universidad (opcional)</label>
            <input type="email" name="correo_inst" class="form-control text-left w-50"
                placeholder="Correo institucional">
            <br>
            <label for=""><b>6.</b> Correo personal<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="email" name="correo_pers" class="form-control text-left w-50" placeholder="Correo personal"
                required>
            <br>
            <label for=""><b>7.</b> Nùmero de celular<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="number" name="num_cel" class="form-control text-left w-25" placeholder="Nùmero de celular"
                required>
            <br>
            <label for=""><b>8.</b> Nùmero de whatsapp (opcional)</label>
            <input type="number" name="num_whatsapp" class="form-control text-left w-25" placeholder="Whatsapp">
            <br>
            <div class="universidad" id="caja_universidad">
                <label for=""><b>9.</b> Universidad en la que se encuentra estudiando<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <select name="universidad" id="otro_uni" class="form-control"
                    onchange="generarOpcionOtro(this.parentElement.id, this.id)" required>
                    <option value="">--Seleccione--</option>
                    <option value="Corporación Universitaria Autónoma Del Norte">Corporación Universitaria Autónoma Del
                        Norte
                    </option>
                    <option value="Corporación Universitaria Del Caribe - CECAR.">Corporación Universitaria Del Caribe -
                        CECAR.
                    </option>
                    <option value="Corporación Universitaria Del Meta">Corporación Universitaria Del Meta</option>
                    <option value="Corporación Universitaria Minuto De Dios- UNIMINUTO">Corporación Universitaria Minuto
                        De Dios-
                        UNIMINUTO</option>
                    <option value="Corporación Universitaria Rafael Núñez">Corporación Universitaria Rafael Núñez
                    </option>
                    <option value="Corporación Universitaria Republicana">Corporación Universitaria Republicana</option>
                    <option value="Fundación Universitaria Católica Del Norte">Fundación Universitaria Católica Del
                        Norte</option>
                    <option value="Fundación Universitaria Católica Lumen Gentium- UNICATÓLICA">Fundación Universitaria
                        Católica
                        Lumen Gentium- UNICATÓLICA</option>
                    <option value="Fundación Universitaria Cervantina San Agustín">Fundación Universitaria Cervantina
                        San Agustín
                    </option>
                    <option value="Fundación Universitaria Claretiana -UNICLARETIANA">Fundación Universitaria
                        Claretiana
                        -UNICLARETIANA</option>
                    <option value="OTRO">OTRO</option>
                </select>
            </div>
            <br>
            <label for=""><b>10.</b> Indique en que sede o seccional de su universidad se encuentra
                estudiando<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="sede" placeholder="Sede" class="form-control text-left w-25" required>
            <br>
            <label for=""><b>11.</b> Indique en que departamento de Colombia se encuentra estudiando<span
                    class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <select name="departamento" id="departamento" class="form-control" required>
                <option value="">--Seleccione--</option>
                <option value="Amazonas">Amazonas</option>
                <option value="Antioquia">Antioquia</option>
                <option value="Arauca">Arauca</option>
                <option value="Atlántico">Atlántico</option>
                <option value="Bolívar">Bolívar</option>
                <option value="Boyacá">Boyacá</option>
                <option value="Caldas">Caldas</option>
                <option value="Caquetá">Caquetá</option>
                <option value="Casanare">Casanare</option>
                <option value="Cauca">Cauca</option>
                <option value="Cesar">Cesar</option>
                <option value="Chocó">Chocó</option>
                <option value="Cundinamarca">Cundinamarca</option>
                <option value="Guainía">Guainía</option>
                <option value="Guaviare">Guaviare</option>
                <option value="Huila">Huila</option>
                <option value="La Guajira">La Guajira</option>
                <option value="Magdalena">Magdalena</option>
                <option value="Meta">Meta</option>
                <option value="Nariño">Nariño</option>
                <option value="Norte de Santander">Norte de Santander</option>
                <option value="Putumayo">Putumayo</option>
                <option value="Quindío">Quindío</option>
                <option value="Risaralda">Risaralda</option>
                <option value="San Andrés y Providencia">San Andrés y Providencia</option>
                <option value="Santander">Santander</option>
                <option value="Sucre">Sucre</option>
                <option value="Tolima">Tolima</option>
                <option value="Valle del Cauca">Valle del Cauca</option>
                <option value="Vaupés">Vaupés</option>
                <option value="Vichada">Vichada</option>
            </select>
            <br>
            <label for=""><b>12.</b> Edad (numeros)<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="number" name="edad" placeholder="Edad" class="form-control text-left w-25" required>
            <br>
            <div class="alergias" id="caja-alergias">
                <label for=""><b>13.</b> ¿Tiene usted alergias? (en caso afirmativo diga cual)<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <select name="alergias" id="alergias" class="form-control text-left w-25"
                    onchange="generarOpcionCual(this.parentElement.id, this.id)" required>
                    <option value="">--Seleccione--</option>
                    <option value="Si">Si</option>
                    <option value="No">No</option>
                </select>
            </div>
            <br>
            <label for=""><b>14.</b> Dieta - (La dieta aquí suministrada será la que se le procurará dar en el
                evento)<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <select name="dieta" id="" class="form-control text-left w-25">
                <option value="">--Seleccione--</option>
                <option value="Carnivora">Carnivora</option>
                <option value="Vegetariana">Vegetariana</option>
            </select>
            <br>
            <label for=""><b>15.</b> Nombre la EPS en la cual se encuentra afiliado<span
                    class="resaltar"><b>*</b></span></label>
            <input type="text" name="eps" class="form-control" placeholder="Eps" required>
            <br>
            <div class="discapacidad" id="caja-discapacidad">
                <label for=""><b>16.</b> ¿Tiene usted alguna condición de discapacidad?<span
                        class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <select name="discapacidad" id="discapacidad" class="form-control text-left w-25"
                    onchange="generarOpcionCual(this.parentElement.id, this.id)">
                    <option value="">--Seleccione--</option>
                    <option value="Si">Si</option>
                    <option value="No">No</option>
                </select>
            </div>
            <br>
            <h2 class="text-center"><b> Contactos de emergencia</b></h2>
            <p class="text-center">En caso de presentarse alguna emergencia ¿con quién podemos comunicarnos? Se
                solicitan dos
                contactos para mayor seguridad.</p>
            <br><br>
            <div>
                <label for="">Nombre del contacto 1<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <input type="text" name="nombre_emergencia_1" class=" form-control text-left w-50" required>
                <br>
                <label for="">Número de teléfono 1<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <input type="number" name="num_emergencia_1" class=" form-control text-left w-50" required>
                <br>
                <label for="">Parentezco 1<span class="resaltar"><b>*</b></span></label>
                <input type="text" name="Parentezco_1" class=" form-control text-left w-50" required>
                <br><br>
                <hr>
                <label for="">Nombre de contacto 2</label>
                <input type="text" name="nombre_emergencia_2" class=" form-control text-left w-50">
                <br>
                <label for="">Número de teléfono de contacto 2</label>
                <input type="number" name="num_emergencia_2" class=" form-control text-left w-50">
                <br>
                <label for="">Parentezco de contacto 2</label>
                <input type="text" name="Parentezco_2" class=" form-control text-left w-50">
            </div>




            <br><br>
            <div class="text-center">
                <input type="submit" name="Enviar Formulario" class="btn btn-primary">
            </div>

        </form>
    </div>
    <div class="espacio"></div>

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</body>

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